美國護士可以自己開醫(yī)囑嗎？

   不止一次有人問我們護士出國留學(xué)培訓(xùn)基地安琪：美國護士可以自己開醫(yī)囑嗎？這么說吧，美國普通護士也是沒有開醫(yī)囑的權(quán)力的！非常明確。不可以自己開醫(yī)囑。但是，美國護士有更多的自主權(quán)。因為在美國，醫(yī)生會開很多的PRN用藥。 PRN，拉丁文是“ pro re nata”， 意思是“when necessary”, 需要的時候給的藥，不定時。什么時候需要用這些藥，床旁責(zé)任護士自己決定。但是這些用藥也是需要醫(yī)生醫(yī)囑的。一般醫(yī)生提前會開好醫(yī)囑，什么時候用護士決定。

        這些PRN用藥一般包括哪些呢？ 

    -- 退燒藥(acetaminophen, ibuprofen)，

    -- 呼吸治療藥物( albuterol , ipratropium 等等）

    -- 鎮(zhèn)痛藥（acetaminophen,ibuprofen, Narcotics）, 

    -- 鎮(zhèn)靜藥( Benzodiazepine）

    -- 抗過敏藥 ( Diphenhydramine )

    -- 降壓藥（beta blockers） 

    -- 提升心率的藥物(Atropine 0.5 mg)

    -- 升血糖藥（Glucagon），

    -- 腸胃藥（治療便秘，腹瀉和燒心，惡心）

    -- 安眠藥（Benzodiazepine 類的，非Benzo 類的，比如Ambien, Melatonin 等等）

    -- 電解質(zhì)補充（如果腎功能正常，醫(yī)生會給開補鉀的PRN醫(yī)囑 KCl ）

      上面這些PRN用藥并不是每個病人都有所有這些藥。醫(yī)生也需要根據(jù)病人的情況不同來開醫(yī)囑。比如一個肝功能不好的病人，退燒藥就不要用acetaminophen 了。所以PRN用藥也需要有醫(yī)囑。但是什么時候用，可不可以用，護士需要對病人病情有很好的判斷。比如一個躁動的病人，不要直接給一只鎮(zhèn)靜劑，先檢查到底可能引起病人躁動的原因是什么， 呼吸，心率，有沒有疼痛等等。。然后決定是否可以給鎮(zhèn)靜劑。 

      基本上病人的癥狀控制，護士可以根據(jù)醫(yī)生的PRN醫(yī)囑自己來處理，不需要呼叫醫(yī)生。如果需要醫(yī)囑， 護士需要打電話給醫(yī)生，醫(yī)生再給額外的醫(yī)囑。有的朋友問，在搶救的時候沒有醫(yī)生可以護士給藥嗎？ 美國的醫(yī)院一般都會有搶救小組，應(yīng)對院內(nèi)病人心跳驟停（Code Blue）的狀況。小組成員包括值班醫(yī)生，ICU護士，還有呼吸治療師等。如果發(fā)現(xiàn)病人心跳驟停，責(zé)任護士，護士助理或其他發(fā)現(xiàn)的人立刻呼叫Code Blue，并開始胸外按壓。一般醫(yī)院傳呼系統(tǒng)呼叫Code Blue之后，搶救小組成員在5個循環(huán)ＣＰＲ沒有做完之前就會趕到。如果醫(yī)生沒有辦法及時趕到，ICU的護士可以作為搶救小組的指揮，繼續(xù)搶救，包括除顫，給藥等等。為什么可以？因為美國ICU的護士必須取得ACLS（高級生命支持證書），比較清楚搶救流程是什么。醫(yī)生趕來的時候會問，“現(xiàn)在都做了什么？好下面繼續(xù)。。”  ICU護士做指揮的情況很少，因為醫(yī)生一般趕到現(xiàn)場非?？欤侨绻霈F(xiàn)這樣的情況，ICU護士有權(quán)力指揮繼續(xù)搶救。很多事情，能不能做，需要資質(zhì)能力來決定，對于護士來講, ACLS 證書就是能力的證明。 

   也有朋友說，聽說美國護士是可以開醫(yī)囑的。那是僅僅限于高級職業(yè)護師（Advance Nurse Practitioner， NP）。NP相對于普通的臨床護士，需要更長時間的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，至少是碩士學(xué)位，很多州開始要求NP擁有博士學(xué)位。所以NP有別與普通的護士。對于NP，在美國也并非在哪里都可以脫離開醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)的。 我們來看看這張圖吧：

   綠色的州才是NP可以完全自由執(zhí)業(yè)的地方，自己可以獨立開醫(yī)囑，沒有限制，其他地方NP開醫(yī)囑需要掛在醫(yī)生的名下，或者受到某些限制。