安琪盤點臨床上宜減慢滴速的藥物

  臨床藥物靜脈滴注過程中，在需要保持藥物輸注濃度的穩(wěn)定時，嚴格控制輸液速度非常重要。如果靜脈輸注速度調(diào)節(jié)不當(dāng)，不但可導(dǎo)致輸液反應(yīng)，還會影響藥物的治療效果，甚至出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。因此，應(yīng)根據(jù)不同的藥物，患者的年齡、病情等情況和輸液總量綜合考慮，選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，充分保障患者的用藥安全性及治療效果。使用以下藥物時應(yīng)適當(dāng)放慢給藥速度。 

  一、血藥濃度超過安全范圍易引起毒性反應(yīng)的藥物 

此類藥物有氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、胺碘酮、苯妥英鈉、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因胺等。這些藥物治療窗狹窄，治療安全范圍較小，藥動學(xué)個體差異大，有效劑量與中毒劑量非常接近，是臨床治療藥物監(jiān)測的主要對象[2]。而這類藥物滴速過快會使血藥濃度超過治療范圍，引起藥物毒性反應(yīng)的發(fā)生。

①氨茶堿靜脈滴注時濃度過高、滴注速度過快，可出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、心律失常，甚至血壓急劇下降、驚厥等。

②鹽酸林可霉素注射速度過快可引起昏厥、血壓下降、心電圖改變、心臟停搏及呼吸停頓等嚴重反應(yīng)，尤其是心內(nèi)膜炎患者，滴速過快可致心臟停搏，應(yīng)稀釋后緩慢注射。

③氨基糖苷類抗生素持續(xù)高濃度輸注引起的耳毒反應(yīng)可致永久性耳聾，嬰幼兒可致終身聾啞。

④苯妥英鈉靜脈滴注速度過快則會出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心搏停止。

⑤鹽酸利多卡因用于維持治療時，靜脈滴注速度過快或血藥濃度過高時，可出現(xiàn)痙攣、低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等，故靜脈滴注速度應(yīng)控制在20-50ug/ (kg ? min)以內(nèi)；心力衰竭、肝病及60歲以上的老年人用量酌減。

⑥靜脈滴注硝酸甘油速度過快，可致患者聽力障礙、排尿困難。   

  易刺激血管引起靜脈炎等不良反應(yīng)的藥物

此類藥物有紅霉素、諾氟沙星、萬古霉素、兩性霉素B等。大多數(shù)抗菌藥物靜脈滴注時，如果濃度過高或滴速過快?？蓪?dǎo)致靜脈炎，表規(guī)為注射部位不同程度的疼痛和靜脈變硬。

①乳糖酸紅霉素滴注速度過快或濃度過高，易發(fā)生靜脈內(nèi)疼痛或血栓性靜脈炎，以靜脈注射為甚，燒傷患者更易發(fā)生，故用時應(yīng)稀釋至0.1%濃度以下，緩慢滴注。

②萬古霉素濃度過高可導(dǎo)致血栓性靜脈炎，滴速過快可發(fā)生紅斑樣或蕁麻疹樣變態(tài)反應(yīng)，還可引起心血管系統(tǒng)反應(yīng)，引起心搏驟停、呼吸衰竭，甚至死亡。

③諾氟沙星靜脈滴注時可引起局部刺激，發(fā)生脈管炎等。因此，滴注速度不宜過快，濃度不宜過高，嚴禁靜脈注射。 

  對腎功能有損害的藥物 

指主要通過腎臟排泄的藥物，若靜脈輸注速度過快，單位時間內(nèi)經(jīng)腎臟排泄的藥物濃度過高，可致藥物性腎損害。

①膦甲酸鈉注射液的滴注速度與不良反應(yīng)有密切關(guān)系，滴速過快可使患者發(fā)生腎功能損害，導(dǎo)致腰痛等不良反應(yīng)。由于滴注速度過快，單位時間內(nèi)藥物濃度急劇升高，超過閾值濃度而使患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

②大多數(shù)頭孢菌素類藥物及萬古霉素主要通過腎臟排泄，可抑制、干擾腎小管細胞酶活性，引起急性腎小管壞死。而這類現(xiàn)象在小兒、老年人及腎功能不全的患者身上尤易發(fā)生，故在大劑量、快速靜脈滴注時應(yīng)密切注意。

③在使用兩性霉素B過程中幾乎所有患者均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，故應(yīng)注意選擇適當(dāng)劑量，緩慢靜脈滴注，必要時監(jiān)測腎功能和血藥濃度。

④抗病毒藥物如阿昔洛韋、更昔洛韋、利巴韋林等靜脈滴速也宜緩慢。阿昔洛韋靜脈滴注過快可發(fā)生腎小管內(nèi)藥物結(jié)晶沉積，引起腎功能損害的病例可達10%。 

  有心血管系統(tǒng)反應(yīng)的藥物

①林可霉素滴速過快可引起血壓下降和心電圖變化，甚至可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)阻滯而引起呼吸、心搏停止。

②咪康唑注射過快可發(fā)生心律不齊，嚴重者心搏、呼吸停止。

③兩性霉素B滴速過快有引起心室顫動或心搏驟停的可能。 

  神經(jīng)系統(tǒng)毒性藥物

①喹諾酮類藥物脂溶性高，易透過血腦屏障進入腦組織，抑制γ-氨基丁酸與其受體結(jié)合，誘發(fā)驚厥和痙攣；同時還引起不同程度的惡心、嘔吐、胃腸道不適、顏面潮紅等反應(yīng)，故滴注時間應(yīng)不少于1h。

②亞胺培南/西司他丁對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的γ-氨基丁酸的親和力大于其他β-內(nèi)酰胺類，所以亞胺培南引起的癲癇相對多見。對滴速過快使腦內(nèi)血藥濃度過高出現(xiàn)的驚厥、癲癇發(fā)作等，一般在減量、停藥和應(yīng)用地西泮治療后可控制。

③氨基糖苷類、多黏菌素類靜脈滴注速度過快，可對神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生阻滯作用。氨基糖苷類引起的不良反應(yīng)可用新斯的明對抗，而多黏菌素屬于非競爭性阻滯劑，新斯的明無效。

  調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的藥物

①氯化鉀靜脈滴注易引起刺激性疼痛，靜脈過量或速度過快可引起高鉀血癥，表現(xiàn)為四肢無力、手腳口唇發(fā)麻、呼吸乏力及呼吸困難、心率減慢、心律紊亂、心臟傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏。因此靜脈滴注時速度宜慢，溶液濃度不可太高，否則不僅引起局部劇痛，而且可導(dǎo)致心臟停搏。晚期慢性腎功能不全或腎皮質(zhì)功能低下者，由于排鉀較慢，應(yīng)慎用。

②臨床上鈉鹽滴注也不能過快。輸注過多、過快，可致水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心率加快、胸悶呼吸困難，甚至急性左心衰竭。過多、過快給予低滲氯化鈉還可引起溶血、腦水腫等。

③血鎂、血鈣等其他血清電解質(zhì)的濃度超過正常值也會引起嚴重的不良反應(yīng)，鈣劑濃度過髙或靜脈注射過快可產(chǎn)生心律失常，甚至心室顫動或心搏驟停于收縮期。靜脈注射時可用10%-25%葡萄糖注射液等量稀釋后緩慢注射，且不可漏至血管外，以防局部劇烈疼痛或組織壞死。氯化鈣注射液因刺激性大，一般應(yīng)用10%-25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注入。

④臨床上治療酸中毒的乳酸鈉應(yīng)根據(jù)患者的二氧化碳結(jié)合力計算用量。      

  氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)藥物

①氨基酸類藥物靜脈滴注過快可引起面紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、頭痛等。大量快速輸液可引起胃酸增加，加重胃潰瘍，甚至引起酸中毒。氨基酸類藥物因其滲透壓常大大超過人體正常滲透壓，若滴速過快，高滲作用可造成人體細胞脫水，使細胞間液減少，增加細胞外液容量，導(dǎo)致血容量急劇增加，破壞紅細胞，增加循環(huán)細胞負擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動過緩現(xiàn)象。對老年心肺功能差的患者尤其應(yīng)注意，特別是腎病患者更應(yīng)控制滴速。

②脂肪乳的不良反應(yīng)與滴注過快有關(guān)，急性反應(yīng)癥狀有畏冷、發(fā)熱、心悸、呼吸困難、惡心等，長時間大量輸注可引起循環(huán)超負荷綜合征?？蓪⒁蝗談┝康闹救閯┡c葡萄糖、復(fù)方氨基酸等注射液混入輸液袋在24h內(nèi)勻速輸入患者機體，如果單獨輸注脂肪乳則不應(yīng)過快，因輸注速度太快容易引起脂質(zhì)代謝紊亂，特別是肝腎功能不全、嚴重的高脂血癥患者，更應(yīng)嚴格控制輸注速度。脂肪乳注射液的輸液速度及劑量應(yīng)根據(jù)患者廓清脂肪的能力來調(diào)整。 

  其他藥物

①靜脈滴注多巴胺、間羥胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物時，應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等，根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平[3]。

②肝素的不良反應(yīng)主要是引起自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血、關(guān)節(jié)積液和傷口出血等。如滴注速度過快，劑量過大，則更易發(fā)生上述反應(yīng)。

③普萘洛爾靜脈注射或靜脈滴注過快可致低血壓、竇性心動過緩和心力衰竭，嚴重者可同心肌麻痹而死亡。因此，滴注過程中嚴密觀察血壓、心律和心率變化，隨時調(diào)節(jié)滴注速度，如心率較慢，則應(yīng)立即停藥。

④硝普鈉靜脈滴注，如滴速過快?？梢鹧獕杭眲∠陆担实巫⑦^程中要嚴密觀察血壓及脈搏，以調(diào)節(jié)滴速。

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